~中国已成为全球第二大药品消费市场，制药工业也取得了长足发展，但“大”而不“强”，只算是仿制药的大国。过去我国批准上市的仿制药没有与原研药一致性评价的强制要求，导致仿制药在疗效上被外界所诟病。而为价格是举的招采政策更有可能促使“劣币驱逐良币”的现象发生。为此，国务院、国家药品监督管理局出台了一系列的政策来规范药品市场。
2016年3月，国务院办公厅印发的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》（国办发〔2016〕8号）（以下简称《意见》）[1]，标志着我国已上市仿制药一致性评价工作的全面展开。《意见》中表示通过一致性评价的仿制药，将在招标采购、药品定价、医保支付，及产业基金等方面获得优待与支持，直接纳入《中国上市药品目录集》即可以使用“通过一致性评价”标识，表示该药品与原研药质量和疗效一致，可实现原研药的临床替代，能为患者提供优质优价的用药选择。仿制药药一致性评价将对我国医药工业的竞争格局产生深远影响，最先通过的品种无疑会挤占仿制药市场份额，还将抢占原研药市场，或将造成国内用药市场格局的重构。
1. 四批通过仿制药一致性评价的药品
截止到2018年5月22日，国家药品监督管理局已经公布了四批通过仿制药一致性评价的名单，共28个品种41个品规的药品（同一药企、规格和剂型视为一种品规）通过一致性评价。其中289基药目录的仅有10个品种12个品规的药品，完成率仅为3.46%。
在已通过仿制药一致性评价的41个品规中，属于289基药目录的品规仅占29%（N=12），其中心血管用药占比达42%（N=5）。具体见表 2。
表 1. 已通过仿制药一致性评价的药品构成：按是否属于289基药目录计
仿制药通过一致性评价的18企业（集团）中，浙江华海药业最为亮眼（具体见表 1），有10个品规通过，占已公布41个品规的24%，遥遥领先，这归因于其此前已拥有多个海外ANDA文号，为其节省了大量的时间与费用。
表 2. 各企业（集团）通过仿制药一致性评价的品规数
数量
企业（集团）
10种
浙江华海药业
3种
海正辉瑞制药、石药集团、浙江京新药业、正大天晴药业
2种
北京嘉林药业、江苏豪森药业、江西青峰药业、深圳信立泰药业、扬子江药业集团
1种
成都倍特药业、国药集团致君制药、湖南洞庭药业、江苏黄河药业、上海迪赛诺生物、四川科伦药业、珠海联邦制药
已通过仿制药一致性评价的药品覆盖多个疾病领域，其中心血管用药占比超过51%；其次是精神用药和抗病毒用药，分别为17%，精神和抗病毒用药几乎涵盖了当前市场上市场份额最大的临床一线用药。具体见图 1。
图 1. 通过一致性评价药品涵盖疾病领域
2. 国内药品市场格局将重塑、医保基金支出有望下降
据2016年全国城镇基本医疗保险报销数据（以下简称CHIRA-DATA）显示，已通过仿制药一致性评价的41个品种，城镇参保者在医疗机构药品总花费357亿元，其中原研药占比接近50%。《意见》中表示通过一致性评价的仿制药，将在招标采购、医保支付等方面获得优待，不仅会挤占仿制药市场份额，还将挤压原研药市场份额，或将造成国内用药市场格局的重构。
下面，从已通过一致性评价仿制药的几个大品种来看（详见表 3），在保证其质量和疗效与原研药一致的情况下，如果临床上优先使用这些“可替代”的仿制药，势必会对原研药市场产生冲击，尤其是对于一些原研药占主导地位、市场规模较大的品种。
心脑血管疾病是全球范围内构成死亡的主要原因，据《中国心血管病报告2017》报告估计心脑血管疾病现患人数2.9亿[2]，高血压2.7亿，脑卒中1,300万。据2016年CHIRA-DATA显示，中国处方量最大的高血压药物氨氯地平总总使用人次5,369万，总花费约43亿元人民币，其中原研药占约六成；约26亿元。而通过仿制药一致性评价的黄河药业氨氯地平的价格是其原研药络活喜的25%。
氯吡格雷作为我国抗血栓的主要药品，其2016年的药品总花费则高达75亿元人民币，原研药占比接近60%，约45亿元。而通过仿制药一致性评价的信立泰药业氯吡格雷的价格是其原研药波立维的43%。
血脂异常是引发心血管事件的重要危险因素，2012年中国健康和营养调查显示，我国成人血脂异常的患病率为18.6%，估计我国血脂异常现患人数为1.6亿[3]。阿托伐他汀钙作为治疗血脂异常的重要药品，据2016年CHIRA-DATA显示，阿托伐他汀总使用人次5,271万，总花费超84亿元人民币，其中原研药占比超五成，约41亿元。而通过仿制药一致性评价的嘉林药业阿托伐他汀的价格比其原研药立普妥低29%-42%。
中国是乙肝大国，乙肝病毒携带者约9,300万，乙肝患者2,000万[4]，农村人口居多。据2016年CHIRA-DATA显示，城镇参保患者恩替卡韦总使用人次669万，总花费超31亿元人民币，其中原研药占比约1/3，约11亿元。而通过仿制药一致性评价的正大天晴药业恩替卡韦的价格比施贵宝博路定低37%。
表 3. 2016年通过一致性评价的仿制药的市场情况
注：a 数据来源是CHIRA-DATA，故部分新农合参保人员的信息缺失，造成使用人 次和使用金额偏低；
b 价格差比是指通过一致性仿制药和其原研药之间的价格差比，如通过一 致性评价的氨氯地平比其原研药络活喜的价格低75%；
c 假设医保甲类药品的报销比例为100%，乙类药品报销比例为80%。
在不考虑起付线和支付上线的前提下，假设医保基金对医保甲类药品的报销比例为100%，乙类药品报销比例为80%，且假设仿制药价格保持不变，但是原研药的价格按通过一致性评价的仿制药价格计。那么对于氨氯地平、氯吡格雷和恩替卡韦医保基金的支出将分别节省19亿元、20亿元和3亿元；对于阿托伐他汀，假设其原研药立普妥价格下降35.5%（取29%~42%的均值），那医保基金对阿托伐他汀的支出将减少超11亿元（详见图 2）。
图2. 仿制药一致性评价前后医保基金对原研药的支付金额对比
以上提到的四种药品，其原研药的主要竞品均已通过仿制药一致性评价，且仿制药的价格要比对应原研药的价格低29%~75%，如果医保支付标准参照通过一致性评价的仿制药价格制定，超出部分患者自付，则医保基金支出将减少3~20亿元。通过一致性评价的仿制药因其低价格优势，将会对原研药产生冲击。随着国家医疗保障局的成立，是否会依照《意见》有关要求来制定医保支付标准、招投采购等方面给予支持，我们将拭目以待。
3. 讨论
3.1. 仿制药一致性评价带来的影响
通过一致性评价的仿制药，在临床上可替代原研药使用，医疗机构应优先采购并在临床中优先选用。从前面分析可以看出大部分仿制药的价格要比仿制药低很多，可以大幅度地降低患者的用药负担。同时，在我国医保控费压力下，医生将更愿意选择使用通过一致性评价的仿制药。
仅从上述四种药品看，医保基金支出累计将减少超54亿元。当然，这个值可能被高估，原因是未来通过一致性评价的仿制药价格可能略有上升，而原研药价格可能比通过一致性评价仿制药的价格要高。但总体来看，如果临床上优先使用这些“可替代”的仿制药，将大大减少医保支出，促使医保基金使用效率的提高。
通过一致性评价的仿制药在招标采购、医保支付等方面享有优待，会挤压其他仿制药和原研药品的市场份额。《意见》中表示，同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种。故未通过一致性评价的药品，或将失去市场或者被淘汰。这将大幅度提升我国仿制药整体水平，有利于激励我国药企的生成、研发，有利于提升我国制药行业的整体发展水平。而原研药企的市场份额将冲到冲击，而原研药企为占有市场，势必要降低价格。
3.2. 仿制药一致性评价后面临的挑战
为激励仿制药一致性评价，《意见》中提到通过一致性评价的药品品种，在医保支付方面予以适当支持，医疗机构应优先采购并在临床中优先选用。但是通过一致性评价品种的未来光明与否，与配套政策是否落地、在招标采购和医保支付等方面是否具备竞争优势有很大关系。目前已有至少14省份出台针对通过仿制药一致性评价的品种配套支持政策，包括招标采购、医保报销、使用等环节[6]。在采购形式上主要以挂网采购为主，在价格确定上，各省份存在一定差异。如江苏和山西省要求企业须承诺该产品在本省销售价格不高于其他省份；广西要求以全国最低五省入围价的平均值作为挂网参考价；上海采取自主议价的方式，经双方确认的自主议价结果即为挂网采购价，对涨幅较大或价格较高品种设置议价提醒，但是议价提醒的界限尚未明确，还要求通过一致性评价品种议价结果一般不得高于原研药或参比制剂价格的70%，这将使得通过一致性评价的药品存在一定提价空间[7, 8]。如未来通过一致性评价的仿制药在招标采购、议价时与原研药同等对待，各地的配套政策能够落地执行顺利，将对已通过一致性评价的品种带来积极影响。
对通过一致性评价的仿制药，虽然政策鼓励优先采购和使用，但是在临床使用上，医生是否认为通过一致性评价的仿制药与原药药在疗效和安全性上是完全一样的，仿制药的使用决定权依然在医疗机构。考虑到原研药的品牌优势、质量、和学术推广能力等方面所占据的优势，短时间内仿制药仍将难以超越原研药。这就要求通过一致性评价后各企业仍需重视市场营销策略和学术推广模式的制定。在国际上，美国和日本等国也曾经对已上市药品的安全性和有效性进行了重新评价。日本自1998年开始正式实施“药品品质再评价工程”，日本的仿制药长期受制于国家实行的全民健康保险制度，面对不断增长的老龄化人口，政府迫切需要降低医保支出成本，希望仿制药能够得到更大范围的应用。2002年6月，日本厚生劳动省发布通知，要求全国医院尽可能使用仿制药。2007年，要求把仿制药的市场份额从2007年9月的18.7%提高到2012年的30%[9]。我国也面临人口老龄化和医保基金支付压力，或许可以借鉴日本经验要求医院使用通过一致性评价的仿制药。
根据国务院印发的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，提出加快制定医保药品支付标准，与原研药质量和疗效一致的仿制药、原研药按相同标准支付[10]。如果未来按通用名确定医保支付标准，通过一致性评价的仿制药与原研药使用同一支付标准，支付比例的设定、实际价格与支付标准之间的差额如何分摊等问题如何解决尚待具体配套政策。另外，未通过一致性评价的仿制药，要区别对待，以发挥医保支付标准引导优质优价的政策杠杆效应，防止“劣币驱良币”现象的发生，保障优质药品的有效供应。
4. 参考文献
1. 国务院办公厅. 国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见 （国办发〔2016〕8号）. 2016; Availablefrom: http://www.gov.cn/zhengce/content/201603/05/content_5049364.htm.
2. 陈伟伟, et al., 《中国心血管病报告2017》概要. 中国循环杂志, 2018(01): p. 1-8.
3. 国家卫生和计划生育委员会, 中国居民营养与慢性病状况报告(2015). 2015, 北京: 人民医学出版社. p.18.
4. 中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会, 慢性乙型肝炎防治指南 （2015版）. 2015.
5. 中国医疗保险研究会, 2016年全国城镇基本医疗保险报销数据
（CHIRA- DATA）. 2016.
6. 赛柏蓝. 仿制药一致性评价阶段总结（截至5月25日）. 2018 [cited2018 01 June] ; Availablfrom: https://mp.weixin.qq.com/s/rbOXRSJ0vNuKa- 3RFQahww.
7. 一致性评价政策上海落地更周全，仿制药开始抢占原研药市场份额. 2018 [cited 2018 01 June]; Available from:
8. 牛剑钊, et al., 日本仿制药品质一致性再评价介绍及对我国的启示. 中国药事,
2013(04): p. 429-431+440.
9. 国务院办公厅. 国务院办公厅关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见（国办发〔2018〕20号).
2018 [cited 2018 04 June]; Available from:
http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-04/03/content_5279546.htm.
来源：药物一致性评价
